博爱医院新型冠状病毒感染流行病史问卷.docx

博爱医院新型冠状病毒感染流行病史问卷 就诊日期: 就诊体温: °C ○正常 ○发烧 姓 名: 联系电话: 证件类型: 证件号码: 1、疫情期间您有到过以下地方吗? ○有(□湖北或武汉 □温州 □其他明确的新冠肺炎疫区) ○都没有 2、疫情期间您有接触过以下地方来的人员吗? ○有(□湖北或武汉 □温州 □其他明确的新冠肺炎疫区) ○都没有 3、疫情期间您有接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)吗? ○有 ○没有 4、疫情期间您有无家庭或办公室等小范围内出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例? ○有 ○没有 5、疫情期间您有没有发热或咳嗽或感冒